پوکی استخوان، بیس‌فسفونات‌ها و دندان‌پزشکی؛ چرا سابقه دارویی بیمار مهم است؟

پوکی استخوان، بیس‌فسفونات‌ها و دندان‌پزشکی؛ چرا سابقه دارویی بیمار مهم است؟

برخی داروهایی که برای پوکی استخوان و بعضی بیماری‌های استخوانی تجویز می‌شوند، در دندان‌پزشکی اهمیت ویژه‌ای دارند. مهم‌ترین این داروها «بیس‌فسفونات‌ها» هستند؛ مانند آلندرونیت، ریزدرونیت، ایباندرونیت، پامیدرونیت و زولدرونیک اسید. داروی دنوزوماب نیز اگرچه بیس‌فسفونات نیست، اما از نظر اثر بر استخوان و اهمیت در درمان‌های دندان‌پزشکی در همین گروه داروهای مهم قرار می‌گیرد.

مصرف این داروها به معنی ممنوعیت درمان دندان‌پزشکی نیست؛ اما دندان‌پزشک باید از مصرف فعلی یا سابقه مصرف آن‌ها اطلاع داشته باشد، به‌ویژه زمانی که درمان‌هایی مانند کشیدن دندان، ایمپلنت، جراحی لثه یا جراحی فک مطرح است.

این داروها چگونه روی استخوان اثر می‌گذارند؟

استخوان یک بافت زنده است و به‌طور مداوم در حال تخریب و بازسازی است. سلول‌هایی به نام استئوکلاست، استخوان قدیمی را جذب می‌کنند و سلول‌های استخوان‌ساز ( استئوبلاست)، استخوان جدید می‌سازند. بیس‌فسفونات‌ها و دنوزوماب با کاهش فعالیت استئوکلاست‌ها، تخریب استخوان را کم می‌کنند. همین اثر باعث می‌شود این داروها در کاهش خطر شکستگی در پوکی استخوان و کنترل برخی بیماری‌های استخوانی مفید باشند.

اما کاهش بازسازی استخوان در شرایط خاص می‌تواند مشکل‌ساز شود. استخوان فک، برخلاف بسیاری از استخوان‌های بدن، دائماً در معرض فشار جویدن، میکروب‌های دهان، بیماری لثه، عفونت‌های دندانی و درمان‌هایی مانند کشیدن دندان یا جراحی قرار دارد. اگر توان ترمیم و بازسازی استخوان کاهش پیدا کند، ترمیم استخوان فک پس از آسیب یا جراحی ممکن است دچار اختلال شود.

استئونکروز فک مرتبط با دارو چیست؟

عارضه‌ای که در این زمینه اهمیت دارد، «استئونکروز فک مرتبط با دارو» یا MRONJ (Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw) نامیده می‌شود. در این وضعیت، بخشی از استخوان فک دچار اختلال در ترمیم می‌شود و ممکن است استخوان در دهان نمایان بماند یا علائمی مانند درد، زخم دیرترمیم‌شونده، ترشح، تورم، لق شدن دندان یا بی‌حسی ایجاد شود.

این عارضه نادر است، اما در صورت بروز می‌تواند جدی و آزاردهنده باشد. MRONJ ممکن است بعد از کشیدن دندان، جراحی دهان، جراحی لثه یا ایمپلنت دیده شود، اما گاهی بدون جراحی واضح نیز رخ می‌دهد؛ به‌ویژه اگر عفونت دندانی یا بیماری لثه وجود داشته باشد.

چرا فک بیشتر از استخوان‌های دیگر درگیر می‌شود؟

چند عامل باعث می‌شود استخوان فک نسبت به این عارضه حساس‌تر باشد. فک در تماس مستقیم با محیط دهان و میکروب‌های آن است. دندان‌ها از داخل استخوان فک بیرون آمده‌اند و اطراف آن‌ها ممکن است دچار التهاب، پوسیدگی، آبسه یا بیماری لثه شود. از طرف دیگر، کشیدن دندان یا جراحی‌های دهان باعث ایجاد زخم استخوانی می‌شود و برای ترمیم مناسب، استخوان باید توان بازسازی کافی داشته باشد.

وقتی داروهایی مانند بیس‌فسفونات‌ها یا دنوزوماب فعالیت استئوکلاست‌ها را مهار می‌کنند، بازسازی طبیعی استخوان کاهش می‌یابد. این وضعیت در حضور عفونت، التهاب، دیابت کنترل‌نشده، مصرف سیگار یا جراحی‌های تهاجمی می‌تواند زمینه را برای اختلال ترمیم استخوان فک فراهم کند.

آیا اثر این داروها بعد از قطع مصرف از بین می‌رود؟

در مورد بیس‌فسفونات‌ها، پاسخ ساده نیست. بیس‌فسفونات‌ها به مواد معدنی استخوان متصل می‌شوند و می‌توانند مدت طولانی در استخوان باقی بمانند. بنابراین سؤال مهم فقط این نیست که بیمار در حال حاضر دارو مصرف می‌کند یا نه؛ بلکه سابقه مصرف قبلی، به‌ویژه مصرف تزریقی یا طولانی‌مدت، نیز اهمیت دارد.

برای مثال، بیمارانی که زولدرونیک اسید تزریقی دریافت کرده‌اند، حتی اگر فقط یک یا چند نوبت تزریق داشته باشند، باید این سابقه را به دندان‌پزشک اطلاع دهند. همچنین بیمارانی که چند سال آلندرونیت خوراکی مصرف کرده‌اند، با قطع دارو بلافاصله از نظر استخوان فک مانند فردی محسوب نمی‌شوند که هرگز دارو مصرف نکرده است.

البته این موضوع به معنی ممنوعیت قطعی جراحی برای چند سال نیست. عدد ثابتی وجود ندارد که بتوان گفت بعد از آن، خطر کاملاً از بین رفته است. تصمیم‌گیری باید بر اساس نوع دارو، مدت مصرف، علت مصرف، خوراکی یا تزریقی بودن دارو، وضعیت دهان و دندان، وجود عفونت، بیماری‌های همراه و ضرورت درمان انجام شود.

بیس‌فسفونات‌ها فقط برای پوکی استخوان نیستند

بیس‌فسفونات‌ها علاوه بر درمان پوکی استخوان، در بیماری‌های دیگری نیز استفاده می‌شوند. از جمله:

• بیماری پاژه استخوان

• افزایش کلسیم خون ناشی از بدخیمی‌ها

• متاستاز استخوانی در برخی سرطان‌ها

• مولتیپل میلوما

• کاهش عوارض استخوانی در بعضی بیماران سرطانی

به همین دلیل، در شرح‌حال دندان‌پزشکی فقط پرسیدن «داروی پوکی استخوان مصرف می‌کنید؟» کافی نیست. گاهی بیمار این داروها را به دلیل سرطان، متاستاز استخوانی یا بیماری‌های دیگر دریافت کرده است و ممکن است خودش آن را به عنوان «داروی پوکی استخوان» نشناسد.

چه بیمارانی بیشتر در معرض خطر هستند؟

ریسک در همه بیماران یکسان نیست. بیمارانی که دارو را برای پوکی استخوان و با دوز معمول مصرف می‌کنند، معمولاً ریسک پایین‌تری دارند. در مقابل، بیمارانی که به دلیل سرطان، متاستاز استخوانی یا مولتیپل میلوما داروهای ضدتحلیل استخوان را با دوزهای بالاتر و به‌صورت تزریقی دریافت می‌کنند، در گروه پرخطرتر قرار می‌گیرند.

عوامل زیر می‌توانند ریسک را افزایش دهند:

• مصرف طولانی‌مدت بیس‌فسفونات‌ها

• مصرف داروهای تزریقی مانند زولدرونیک اسید یا پامیدرونیت

• مصرف دارو به دلیل سرطان، متاستاز استخوانی یا مولتیپل میلوما

• مصرف همزمان کورتون، شیمی‌درمانی یا داروهای ضدآنژیوژنیک

• دیابت کنترل‌نشده

• سیگار

• بیماری فعال لثه

• عفونت دندانی درمان‌نشده

• نیاز به کشیدن دندان، ایمپلنت یا جراحی‌های وسیع دهان و فک

آیا هنگام مصرف این داروها کشیدن دندان یا جراحی فک ممنوع است؟

خیر. مصرف بیس‌فسفونات یا دنوزوماب به معنی ممنوعیت قطعی کشیدن دندان، ایمپلنت یا جراحی فک نیست. اما این درمان‌ها باید با دقت بیشتری بررسی شوند.

در بیماران کم‌خطر، بسیاری از درمان‌های غیرجراحی مانند معاینه، جرم‌گیری، ترمیم، درمان ریشه، روکش و پروتز معمولاً قابل انجام هستند. نگرانی اصلی مربوط به درمان‌هایی است که استخوان فک را درگیر می‌کنند؛ مانند کشیدن دندان، جراحی لثه، جراحی فک و ایمپلنت.

در بیماران پرخطر، در صورت امکان باید درمان‌های محافظه‌کارانه‌تر در نظر گرفته شود. برای مثال، اگر دندانی قابل حفظ باشد، درمان ریشه ممکن است نسبت به کشیدن دندان انتخاب کم‌خطرتری باشد. اما اگر کشیدن دندان یا جراحی ضروری باشد، باید با توضیح کامل ریسک، کنترل عفونت، رعایت اصول جراحی و در موارد لازم با مشورت پزشک معالج یا جراح فک و صورت انجام شود.

آیا دارو آنتی‌دوت (برگشت‌دهنده اثر) دارد؟

بیس‌فسفونات‌ها آنتی‌دوت مشخصی ندارند. یعنی دارویی وجود ندارد که بتواند اثر بیس‌فسفونات را به‌سرعت از استخوان حذف کند یا ریسک استئونکروز فک را کاملاً خنثی کند. قطع کوتاه‌مدت دارو نیز الزاماً اثر دارو بر استخوان را از بین نمی‌برد، زیرا بیس‌فسفونات‌ها می‌توانند مدت طولانی در استخوان باقی بمانند.

بنابراین در مورد بیس‌فسفونات‌ها، پیشگیری و ارزیابی دقیق ریسک اهمیت بیشتری از قطع دارو دارد. تصمیم درباره ادامه یا توقف موقت دارو باید توسط پزشک معالج و با توجه به علت مصرف دارو، خطر شکستگی یا وضعیت بیماری زمینه‌ای انجام شود. قطع خودسرانه دارو توصیه نمی‌شود.

دنوزوماب چه تفاوتی دارد؟

دنوزوماب بیس‌فسفونات نیست و مانند بیس‌فسفونات‌ها برای سال‌ها در استخوان ذخیره نمی‌شود. اثر آن بیشتر وابسته به زمان تزریق است. با این حال، از نظر دندان‌پزشکی همچنان داروی مهمی محسوب می‌شود و می‌تواند با MRONJ ارتباط داشته باشد.

در برخی بیماران مبتلا به پوکی استخوان که دنوزوماب دریافت می‌کنند، اگر درمان دندان‌پزشکی تهاجمی اورژانسی نباشد، ممکن است زمان درمان با هماهنگی پزشک معالج، نزدیک به انتهای فاصله تزریق تنظیم شود و تزریق بعدی تا زمان ترمیم مناسب بافت به تعویق بیفتد. اما تأخیر طولانی یا قطع خودسرانه دنوزوماب می‌تواند خطر کاهش سریع تراکم استخوان و شکستگی، به‌ویژه شکستگی مهره‌ها را افزایش دهد. بنابراین تصمیم‌گیری در این مورد باید حتماً با هماهنگی پزشک معالج انجام شود.

آیا آزمایشی برای سنجش ریسک وجود دارد؟

گاهی از آزمایش‌هایی مانند CTX به‌عنوان شاخص بازسازی استخوان صحبت می‌شود. اما در حال حاضر CTX یا سایر مارکرهای turnover استخوان، ابزار قابل اعتمادی برای پیش‌بینی دقیق خطر MRONJ در یک بیمار مشخص نیستند. بنابراین نباید فقط بر اساس عدد CTX درباره انجام یا عدم انجام جراحی تصمیم گرفت.

ارزیابی ریسک باید بر پایه شرح‌حال دقیق، نوع دارو، مدت مصرف، علت تجویز، مسیر مصرف، وضعیت لثه و دندان، وجود عفونت، بیماری‌های همراه و نوع درمان دندان‌پزشکی انجام شود.

بیمار چه اطلاعاتی را باید به دندان‌پزشک بگوید؟

اگر داروهای پوکی استخوان یا داروهای مرتبط با بیماری‌های استخوانی و سرطان مصرف می‌کنید، پیش از درمان دندان‌پزشکی این موارد را اطلاع دهید:

• نام دقیق دارو

• مدت مصرف

• خوراکی یا تزریقی بودن دارو

• تاریخ آخرین تزریق، در صورت تزریقی بودن

• علت مصرف دارو؛ مانند پوکی استخوان، سرطان، متاستاز استخوانی، مولتیپل میلوما یا بیماری پاژه

• مصرف کورتون، شیمی‌درمانی، داروهای ضدآنژیوژنیک یا داروهای سرکوب‌کننده ایمنی

• سابقه دیابت، سیگار، بیماری لثه یا عفونت‌های دهان و دندان

• سابقه کشیدن دندان، ایمپلنت یا جراحی فک پس از شروع دارو

بهترین راه کاهش خطر چیست؟

بهترین راه کاهش خطر، پیشگیری است. بهتر است پیش از شروع داروهای ضدتحلیل استخوان، وضعیت دهان و دندان بررسی شود و پوسیدگی‌های وسیع، عفونت‌های دندانی، بیماری‌های لثه و دندان‌های غیرقابل نگهداری درمان شوند.

در طول مصرف دارو نیز رعایت دقیق بهداشت دهان، معاینه منظم، کنترل بیماری لثه و مراجعه زودهنگام در صورت درد، تورم، لق شدن دندان یا زخم دیرترمیم‌شونده اهمیت زیادی دارد. در بیماران پرخطر، تا حد امکان باید از جراحی‌های غیرضروری پرهیز شود و درمان‌ها با برنامه‌ریزی دقیق‌تری انجام شوند.

جمع‌بندی

بیس‌فسفونات‌ها و داروهایی مانند دنوزوماب در درمان پوکی استخوان و برخی بیماری‌های مهم استخوانی نقش ارزشمندی دارند و در بسیاری از بیماران، فواید آن‌ها بسیار بیشتر از خطرات احتمالی است. با این حال، این داروها می‌توانند در تصمیم‌گیری برای کشیدن دندان، ایمپلنت، جراحی لثه و جراحی فک اهمیت داشته باشند.

نکته مهم این است که بیمار مصرف فعلی یا سابقه مصرف این داروها را به دندان‌پزشک اطلاع دهد. در بیس‌فسفونات‌ها، حتی مصرف قبلی نیز می‌تواند مهم باشد، چون اثر دارو ممکن است مدت طولانی در استخوان باقی بماند.

در استودیو دندان‌پزشکی مان‌دن، پیش از شروع درمان، سابقه پزشکی و دارویی بیمار با دقت بررسی می‌شود. هدف ما این است که درمان دندان‌پزشکی بر اساس وضعیت واقعی بیمار، با تشخیص درست، توضیح شفاف و برنامه‌ریزی ایمن انجام شود.